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走出“原位癌不是癌症”的怪圈

时间:2020/2/6 20:34:39   姓名:[news:p_name]   点击:

 

来源:中国银行保险报网

□王小韦 胡志炜


雷同于“白马非马论”悖论逻辑,在保险公司与保险消费者之间衍生的一种合同纠纷案由是“原位癌不是癌症”,而其中绝大多数案件以保险公司败诉告终。研究走出“原位癌不是癌症”败诉案件怪圈问题的对策,有利于提高司法等社会治理资源投入更重要的领域,有利于提高保险消费者合法权益的质效,有利于营造商业保险机构与保险消费者和谐的服务关系。


一样的案情,迥异的判决


经检索,对“原位癌不是癌症”的保险诉讼案件,有的法院判决保险公司应当履行赔偿责任,有的法院判决支持保险公司拒赔决定。


案例一:2001年11月,A女士与甲保险公司的分支机构签订了一份《重大疾病保险合同》,约定合同生效后,前者患有包括癌症、心肌梗塞等在内的25种重大疾病,即可获得2万元赔付。2012年12月,A女士在体检时被确诊为“中段食管鳞癌(原位鳞癌),并进行了食道切除手术。术后,面对A女士索赔申请,甲保险公司以保险合同条款中对重大疾病的释义中已将原位癌排除在外予以拒赔,引发A女士提起民事诉讼。经审理,法院判决甲保险公司向A女士承担赔偿责任。法院判赔的两点理由:1.保险公司所提供的合同文本注释中对“原位癌”进行赔付排除,实际是为了免除自己的责任。同时,注释所采用文字的颜色、字体、符号均与其上下文字没有较大差别,不足以引起注意。销售人员在与A女士签订合同时也未向其作出“原位癌”的具体解释。2.“原位癌”作为医学上对癌症发展分期的概念,对于一般人来讲很陌生,合同条款中对“原位癌”的定义没有明确,保险公司没举出证据,证明其签订合同时对A女士专门就此做过解释。


案例二:2016年6月间,B某为母亲在乙保险公司购买了该公司一份“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”大病保险,基本保险金额为5万元,年缴保费538元,10年缴清。同年12月,B某母亲在肿瘤医院被确诊左乳癌,做了左乳切除术。B某向乙保险公司申请索赔遭拒,后者拒赔的理由是所患疾病是“原位癌”,不属于恶性肿瘤,不在保险条款范围之内。为此,引发B某向乙保险公司提起诉讼。庭审中,乙保险公司辩称保险合同已经明确载明“原位癌”不属于恶性肿瘤、不属保险责任且已经履行对保险合同条款的提示说明义务;B某当庭出示了其与业务员的电话录音资料,显示该业务员并未告知“原位癌”不属于保险范围且自己之前并不知道什么是“原位癌”以及“原位癌”不属于恶性肿瘤。经审理,法院判决乙保险公司承担赔偿责任,理由是双方签订的保险合同符合法律规定合法有效,保险公司理应当按照诚实信用原则履行给付保险赔偿金的义务,在订立合同时,保险公司代理人未履行明确告知义务,故免除责任对投保人不产生效力。


案例三:2018年8月,C某在丙保险公司投保了一份保险金额为60万元的重疾险。2019年3月,被确诊为肺癌,需要住院治疗,遂向丙保险公司理赔申请,后者以C某的肺癌系“肺癌原位癌”属于轻症不属于重疾险的保障范围拒赔。C某对丙保险公司提起诉讼。经审理,法院认为原位癌是一种早期癌,是癌症发展的较轻微阶段,不是严格意义上的癌症,不属于重疾险的保障范围,属于重疾险的免责条款,判决保险公司不承担赔偿责任。


一样的条文,悬殊的理解


经梳理,“原位癌不是癌症”理解纷争涉及三方面的规定:一是标准定义。2007年间,中国保险行业协会与中国医师行业协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,其中“3.1.1恶性肿瘤部分。规定原位癌等疾病不在保障范围之内”。二是解释原则。现行《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以理解。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。三是提示义务。现行《保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”综合起来,之所以发生理赔分歧,发生法院悬殊判决,根源在于对相关规定的理解不完全一致。


一样的情形,分类的对策


走出“原位癌不是癌症”败诉怪圈,面临着一样的情形,既包括保险销售人员对保险产品业务不熟、核保人未严格审核相关资料,又包括保险消费者对保险产品陌生。尤其是在当前进一步深化包括保险业在内的金融业扩大对外开放步伐的背景下,全外资背景的寿险公司即将进入寿险市场,其产品设计、费率、营销、核保等保险经营全流程有可能对现行保险业务流程产生深度影响。


治本之策:一是修订规范。伴随着医疗技术的进步,相关行业协会加快《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订,促进保险经营规范化建设。二是完善合同。在技术规范的基础上,由行业协会牵头完善重疾险保险合同条款,减少保险销售人和投保人、被保险人对合同条款理解分歧。三是推动探索。推动《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》(详见2020年1月3日《中国银行保险报》)确定的“探索健康险与国家医保信息平台对接”的措施落地实施,以便实现信息对称。


治标措施:一是培训先行。加大对保险销售人员培训力度、优化考核方式,确保具备准确正确介绍产品的业务能力。二是改革佣金。将现行的“前高-中低-后无”的长期保险佣金制度完善为“前低-中低-后高”的方式,吸引保险销售人员和承保保险公司长期服务保险消费者的意识和信心。三是固定过程。将保险销售可回溯管理规定扩展至全险种、全渠道、全客户,固化保险销售过程,便于调查和处置纠纷。四是严厉问责。对被认定构成销售误导、瑕疵的销售人员、管理人员进行问责,唤醒责任意识。


通过综合施策,可以切实提高保险从业人员综合素质,切实提高保险公司的经营能力,切实发挥保险行业参与社会治理能力建设,从源头上消弭“原位癌不是癌症”败诉案件。


(作者单位:陕西银保监局)


 

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